Endometriose x Fertilidade

Endometriose x Fertilidade
Cristiane Gobo Cristiane Gobo
15/04/2016 10:57:11 hs

A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio, com glândulas e estroma, fora da cavidade uterina. Acomete principalmente órgãos pélvicos, como ovários, trompas, intestino, superfície externa e parede do útero, bexiga, peritônio, vagina e colo.  Mais raramente, pode ser encontrada ainda no fígado, em cicatrizes antigas (como as de cesárea), no diafragma, na pele, nos pulmões e até no sistema nervoso central.

 

Já está estabelecido que a endometriose prejudica a fertilidade. Isso se deve a alterações anatômicas na pelve (às vezes com grande distorção da anatomia), ao processo inflamatório provocado (prejudicial ao óvulo e espermatozoide, diminuindo as taxas de fertilização), à resistência dos ovários (que necessitam de mais medicação para estimulá-los e produzem menos óvulos), além das alterações endometriais, que prejudicam a implantação (por exemplo, secreção de algumas interleucinas, como LIF – eukemia innibitory factor).

 

A endometriose está presente em 25%-50% das mulheres inférteis, e sua ocorrência afeta os resultados gestacionais mesmo com técnicas de reprodução assistida. Representa, assim, um grande desafio para o especialista em reprodução, pois, se por um lado o tratamento da endometriose aumenta a taxa de gravidez, por outro, pode ser muito agressivo e, em alguns casos, até prejudicar a fertilidade. A decisão de quando operar uma paciente com a doença e com desejo gestacional vai depender de vários fatores, principalmente do tipo de endometriose e a idade da paciente.

 

• Endometriose superficial: em relação a pacientes inférteis com endometriose superficial, os estudos não são conclusivos quanto a se realmente a retirada de lesões melhora o prognóstico reprodutivo, entretanto os guidelines da ASRM (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva), da ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) e do RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) orientam que as pacientes inférteis com endometriose peritoneal se beneficiam do tratamento cirúrgico por laparoscopia com destruição das lesões, quando são mulheres com menos de 35 anos.

 

• Endometriose ovariana: no contexto de infertilidade, estudos demonstraram que a retirada de endometriomas pode aumentar a taxa de gestação em 50% após o procedimento. Por outro lado, a cirurgia pode ser muito agressiva, com perda de tecido ovariano normal e, portanto, com prejuízo da reserva ovariana (ou seja, diminuindo a quantidade de óvulos). Assim, há sempre a grande dúvida se devemos tratar endometriomas em pacientes inférteis assintomáticas. Muitos seguem o critério de tamanho (> 4 cm) para indicar a cirurgia e se a paciente tem menos de 35 anos, mas ainda não há consenso e, hoje em dia, temos optado por ser mais conservadores.

 

Um ponto a favor de não operar é o fato de pacientes que foram submetidas a exérese de endometriomas apresentarem diminuição do AMH em relação àquelas com endometriomas não operados, refletindo um prejuízo de sua reserva ovariana. Além disso, alguns estudos vêm mostrando que a cirurgia melhora a chance de gravidez espontânea, mas, se a fertilização in vitro (FIV) já é indicada, a cirurgia de endometriose não melhora o sucesso da FIV e, em alguns casos, pode até prejudicar.

 

Assim, a tendência atual em casos de endometriose é ser conservador e considerar que o foco da cirurgia deve ser melhorar a qualidade de vida, principalmente aliviando a dor. Em pacientes que querem engravidar, os casos devem ser individualizados para se decidir se realmente uma intervenção cirúrgica terá benefício, para não expor a paciente a riscos desnecessários e até mesmo comprometer mais ainda o sucesso reprodutivo, visto que com as técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro, podemos obter boas chances de gestação nestas pacientes com endometriose.

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